间苯三酚与利多卡因联合阿托品在 宫颈水肿治疗

  随着医疗技术的进步和健康水平的提高,控制剖 宫产率、提高顺产率是每一位妇产科医师任重而道远 的责任。影响分娩的四大因素为产力、产道、胎儿及精 神心理因素。上述任何一项或一项以上因素发生异常 以及上述因素间相互不能适应就会使分娩进程受到阻 碍,造成异常分娩。当分娩进程中出现异常情况时,应 仔细分析上述四大分娩影响因素的关系,并及时处理, 以保障母婴安全。应用解除宫颈痉挛及水肿、降低宫 颈肌张力的药物,可促进宫颈口扩张[1 ]。为探讨产程 中宫颈水肿的治疗效果,本研究比较间苯三酚与利多 卡因联合阿托品治疗宫颈水肿的疗效,旨在观察该治 疗对总产程及对产妇、胎儿的影响。现将研究结果报 道如下。

  

  1对象与方法


    1.1研究对象选择2008年1月至2013年1月于成都市妇女儿 童中心医院妇产科住院治疗的产程中发生宫颈水肿的 526例初产妇为研究对象,其纳入标准:①年龄为20〜 35岁;©单胎,枕前位,孕龄为37〜41孕周;©超声检 查结果预估的胎儿体质量与产妇的骨盆测量结果进行 头盆评分,得分均>7分;@心功能正常;产程中发 生宫颈水肿。排除标准:出现骨盆狭窄、明显头盆不 称、胎儿宫内窘迫等阴道分娩禁忌证。采用随机抽样 法将研究对象分为实验A组(《= 176,使用利多卡因 联合阿托品)、实验B组(《=187,使用间苯三酚)和对 照组(《=163,无特殊药物治疗)。本研究遵循的程序符合成都市妇女儿童中心医院人体试验委员会制定的 伦理学标准,得到该委员会批准,分组征得受试对象本 人的知情同意,并与之签署临床研究知情同意书。3 组产妇年龄、孕龄、体质量、身高、发生宫颈水肿时宫颈 口扩张程度、新生儿出生体质量等基本资料比较,差异 均无统计学意义(P>0.05),见表1。

  

  1.2 方法


   1.2.1宫颈水肿诊断标准消毒会阴后,窥阴器视诊 见宫颈肿胀、颜色变浅,妇科查体可触及宫颈肿胀、变 厚、伸展性减低[2]。

  

  1.2.2 宫颈水肿药物治疗方法3组产妇治疗前排空膀胱,治疗全程进行胎心监测,严密观察产妇生命 体征,采用产程图监测产程进展情况。实验A组产妇 取膀胱截石卧位,常规消毒外阴,使用窥阴器暴露宫 颈,再消毒阴道和宫颈,使用10 mL注射器吸取阿托 品(批号:1407261,河南润弘制药股份有限公司) 0. 5 mg + 5%盐酸利多卡因(批号:1502310-D41,国药 集团容生制药有限公司)5 mL+生理盐水4 mL,对宫 颈水肿处进行多点注射。实验B组产妇给予静脉推注 间苯三酚(批号:150604,南京恒生制药有限公司) 80 mg,推注持续时间>5 min。对照组产妇仅进行生 命体征和胎儿监测,无特殊药物治疗。3组产妇均根 据宫缩情况决定是否使用缩宫素,以保证有效宫缩。 若阴道检查结果示胎方位为枕后位,则指导产妇采取 与胎儿脊柱相同方向的同侧俯卧体位。

  

  1.2.3观察指标观察3组产妇的治疗效果(治疗后2 h宫颈水肿消退率、治疗后2 h宫颈口扩张程度、经 表1 3组产妇基本资料比较(c±0阴道分娩者宫颈口开全时间)、母婴分娩结局(经阴道 分娩率、产后2 h出血量及新生儿窒息率)和药物不良 反应情况。

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  1.3 统计学分析方法本研究所得数据采用SPSS 19. 0统计学软件包进 行统计学处理,采用 Ssize 软件,确定满足本研究统计 检验的最小样本量。首先对各计量资料变量,包括 3组产妇治疗后2 h宫颈口扩张程度、经阴道分娩者宫 颈口开全时间、产后2 h出血量等进行分布状态分析, 对呈正态分布的计量资料采用表示,多组间比较 采用方差分析,两两比较采用z检验。3组产妇治疗后 2 h宫颈水肿消退率、经阴道分娩率、新生儿窒息率等 计数资料组间比较采用X2检验。以P<0. 05表示差 异有统计学意义。

  

  2 结果


    2.1.3组产妇治疗效果比较3组产妇治疗后2 h宫颈水肿消退率、宫颈口扩张 程度及经阴道分娩者宫颈口开全时间比较,差异均有统计学意义(X2 = 55. 517,F= 33. 76 和 20. 99-, P< 0. 05),见表2。实验A组、实验B组治疗后2 h宫颈 水肿消退率、宫颈口扩张程度均高于对照组[0. 9%和 94. 7 % vs 68. 1 %,(3. 5 ± 0. 3) cm 和(4. 6 ± 0. 4) cm vs (2.4±0. 5) cm],经阴道分娩者宫颈口开全时间均 低于对照组[(4. 5±0. 5)h 和(3. 7±0. 4)h w (5. 9士 0. 6 ) h ],前二者分别和对照组比较,差异均有统计学意 义(x2 = 27. 460,42. 129^= 5. 234,3. 370 和 2. 169, 18. 170;P<0.05)。而实验A组上述观察指标虽较实 验B组均有所缓解,但是两组比较,差异均无统计学意 义(x2 = 1. 911,f = 0. 310 和 0. 510;P>0. 05)。

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  2.2.3组产妇母婴分娩结局比较3组产妇经阴道分娩率比较,差异有统计学意义 (X2 =16. 697,P<0. 05)。实验A组、实验B组经阴道 分娩率显著高于对照组(91. 5%和95. 7% m 82. 8%),前二者分别与后者进行比较,差异有统计学意义(x2 = 5. 724,15. 705;P<0. 05),而实验 A 组与实 验B组组间比较,差异则无统计学意义(x2 = 2. 753, P>0. 05)。3组产妇产后2 h出血量、新生儿窒息率 比较,差异均无统计学意义(F= 0. 130,x2 = 0. 206;P >0 05 ), 见 表 3 。

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  2.3.3 组产妇药物不良反应情况比较实验A组治疗后出现口干、心率增快伴胎儿胎心 率基线升高产妇为68例(38. 6%),给予严密观察,未 行特殊处理,约60 min后症状自行缓解。实验B组和 对照组产妇治疗前、后血压、心率均平稳,无特殊不 适,胎儿胎心率基线无明显变化。

  

  3 讨论


   宫颈由结缔组织构成,含少量平滑肌纤维、血管及 弹力纤维。晚孕期宫颈可发生一系列的组织学和血液 流变学变化,局部胶原酶活性增加,纤维束变细、变短, 组织间隙变宽,易发生水钠潴留。宫颈血管扩张,动脉 血管血流量增加。然而,血管高度增生肥大时,一旦宫 颈受压,增加的血液灌流不能充分经静脉回流,容易导 致宫颈水肿[]。此外,若产妇临产时过早使用腹压,可 使腹腔静脉压力升高,宫颈静脉、淋巴回流障碍而加重 宫颈水肿程度。宫颈水肿可造成宫颈血管及平滑肌痉 挛[],使宫颈口扩张速度变慢甚至发生停滞,宫颈变 硬、变厚,严重影响产程进展。

  

  利多卡因是中效局部麻醉药物,具有起效快、穿透力强、水溶液稳定的特点,药物变态反应罕见,可阻碍 神经冲动传导,减轻疼痛症状,从而降低体内儿茶酚胺 的释放。阿托品为M胆碱受体阻断剂,在产程中具 有解除宫颈痉挛、水肿,促进宫颈口扩张的作用,多用 于宫颈封闭。阿托品可松弛宫颈平滑肌,同时解除小 血管痉挛,促使血管扩张,消除宫颈水肿。使用阿托 品后,产妇可出现口干、面色潮红、心率及胎儿胎心率增快等症状,因此,妊娠合并青光眼、眼内压升高、心率 >100次/min或心律不齐是阿托品治疗的禁忌证。 利多卡因联合阿托品对宫颈水肿处进行多点注射,具 有镇痛、改善宫颈水肿、促进产程进展等作用[5—6]。本 研究结果显示,实验A组产妇治疗2 h后宫颈水肿消 退率、阴道分娩率及宫颈口扩张程度较对照组增高,经 阴道分娩者宫颈口开全时间较对照组增快,两组比较, 差异均有统计学意义(P〈0. 05),而实验A组产妇产 后2 h出血量与新生儿窒息率与对照组比较,差异无 统计学意义(P>0. 05)。该结果表明,利多卡因联合 阿托品对宫颈水肿处进行多点注射对消除宫颈水肿、 缩短产程、提高经阴道分娩率切实有效,并且该治疗未 增加产后出血量与新生儿窒息率。本研究结果还显 示,实验A组176例产妇中,出现口干、心率增快伴有 胎心率基线升高的产妇为68例(38. 6%)。该结果表 明,利多卡因联合阿托品的药物不良反应较为普遍,由 于阿托品可通过胎盘使胎心率增快,故对于存在胎盘 功能不良胎儿,可能加快、加重胎儿宫内窘迫的发生。 因此,阿托品在产程中的应用受到一定限制。

  

  间苯三酚复合剂可选择性作用于部分器官的平滑 肌,使平滑肌松弛[]。该药物在产程中使用,可缓解宫 颈痉挛、水肿,加快宫颈口扩张,缩短产程,并且可协 调宫缩。丁付绿等[8]研究结果显示,产妇临产前静脉 推注间苯三酚能有效缓解子宫痉挛及宫颈水肿症状, 缩短产妇产程,促进宫颈扩张,有助于提高初产妇经阴 道分娩率。本研究结果显示,实验B组产妇治疗2 h 后宫颈水肿消退率、宫颈口扩张程度、经阴道分娩者宫 颈口开全时间及经阴道分娩率分别与对照组比较,差 异均有统计学意义(P〈0. 05),而产后出血量和新生 儿窒息率与对照组比较,差异无统计学意义(P> 0. 05)。该研究结果表明,间苯三酚对消除宫颈水肿, 缩短产程,提高阴道分娩率有显著效果。而实验B组 产妇治疗效果和母婴分娩结局较实验A组均有所缓 解,虽两组比较,差异无统计学意义(P>0. 05),但仍 表明间苯三酚在消除宫颈水肿、缩短产程方面的疗效 优于利多卡因联合阿托品,并且未增加产后出血量与 新生儿窒息率。间苯三酚是亲肌性非阿托品、非罂粟 碱类纯平滑肌解痉药,可直接作用于胃肠道和泌尿生 殖道平滑肌,其特点为不具有抗胆碱作用[9],能迅速解 除平滑肌痉挛状态,对正常平滑肌影响极小。在足 以产生解痉效果的剂量下,间苯三酚对胃肠道、胆管括 约肌、尿道括约肌和子宫的生理性收缩无显著影响,不 干扰平滑肌正常的生°]理收缩节律和幅度,不会产生一 系列抗胆碱不良反应,亦不会引起低血压、心率加快、 心率失常等,对心血管功能影响也极小[11]。间苯三酚 的作用机制目前尚未完全明确。该药物可选择性直接 松弛部分器官的平滑肌细胞,这一松弛特性是由于该 药物对儿茶酚-&甲基转移酶的抑制所致[12]。郝焰 等[13]研究结果显示,于宫颈口扩张约为3 cm时应用 间苯三酚复合剂的大部分产妇,宫颈口在3 h内可完 全扩张。间苯三酚半衰期约为15 min,给药后4h内 血药浓度迅速降低,随后再缓慢降低,故对产妇及胎儿 较为安全[1415]。亚急性毒性和慢性长期毒性试验结果 显示,间苯三酚对动物生长、重要器官的宏观和微观组 织学、血液学和生化指标未产生不良影响[16 ]。特殊毒 性试验研究结果显示,间苯三酚无致畸、致突变(致癌) 性,极少发生药物不良反应和变态反应,仅少数患者出 现头晕、恶心症状,但上述症状在停药或降低药物使用 剂量后可自行缓解[16]。由于间苯三酚不具有阿托品 样药物不良反应,故可适用于青光眼患者[17]。本研究 结果显示,实验B组187例产妇无一例发生药物不良 反应,与王建英和闫首珍[18]研究结果一致。

  

  产程中及时、正确地治疗宫颈水肿是提高经阴道 分娩率的有效手段。间苯三酚静脉推注及利多卡因联 合阿托品对宫颈水肿处进行多点注射均对宫颈水肿有 显著治疗效果,但前者效果优于后者,并且具有使用安 全、无明显药物不良反应的优势。而上述研究结果是 否值得临床推广使用,仍需要经多中心、大样本量的随 机对照试验进一步证实。