胎头枕横位病例的处理 宁夏医学杂志投稿系统

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胎头枕横位病例的处理 宁夏医学杂志投稿系统

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    凡正式临产后,经过充分试产,至分娩结束时,不论胎头在骨盆的哪一个平面,只要胎头矢状缝与骨盆横径平行,胎头仍持续于枕横位,均称为持续性枕横位。枕骨在骨盆左侧为持续性左枕横位;在右侧为持续性右枕横位。通常情况下约50%的产妇其胎儿以枕横位入盆,到产程晚期都会自然转成枕前位娩出,仅有约5%的胎儿最终以枕横位娩出。
    临产前
    ①高危因素:扁平骨盆及男性骨盆如果胎头以枕横位入盆者,应警惕其发生持续性枕横位的可能性,尤其当胎儿估计偏大时;②体征:腹部检查:母体腹部1/2被胎儿肢体占据,1/2为胎儿背部占据。耻骨联合上触及胎头比枕前位宽。耻骨联合左上方扪及枕部为枕左横位,反之为枕右横位,胎心在枕部同侧母体下腹部偏侧方最响亮。超声检查:诊断准确率达90%以上。
    临产后
    ①临床表现:如果出现原发性宫缩乏力或潜伏期延长倾向,应警惕枕横位存在;枕横位最常见的临床表现是活跃期进展缓慢或者停滞,并可以引起继发性子宫收缩乏力;②阴道及腹部检查:当宫颈口扩张3~5cm时,胎儿头部水肿不明显,可以根据阴道检查中胎头矢状缝方位并联合腹部检查来判断胎位。如果胎头矢状缝与骨盆横径相一致,前后囟门分别位于骨盆两侧方则可以诊断。也可根据胎儿耳廓位置及外耳道口方向确定左或右枕横位。
    处理  
    以枕横位入盆者,除外明显头盆不称后均应试产。
    1第一产程
    ①警惕原发性宫缩乏力,对于有高危因素的孕妇积极处理,如反复有不规律宫缩,影响休息,应积极进行检查,鉴别是否临产,给予配合体位纠正胎位;②如果宫缩乏力,无头盆不称,并已进入活跃期,可行人工破膜及缩宫素催产;③活跃期停滞或延长是持续性枕横位最多见的表现,在活跃期可以及早采取侧卧位纠正胎位,多数可以促使枕横位转变为枕前位。在宫颈扩张3~5cm时,可以徒手纠正胎位,即将两指伸入宫腔夹住胎头向前旋转,助手在腹部协助向同方向推送胎儿肩背部;如果在减速期宫颈口扩张9cm或宫颈口已开全,可以拇指与四指自然分开握住儿头,轻轻上推并向前旋转,如旋转为枕前位后多能自然分娩。有一产妇因停经39+2周,估计胎儿体重3200g。
骨盆测量:出口横径7.5cm,出口后矢状径8.5cm,耻骨弓角度85°,其余径线正常。临产后在活跃期中最大加速期产程进展缓慢,2小时宫颈扩张由7cm到8cm,头先露在S+1,行人工破膜,羊水色清。1小时后宫口近开全,S+1.5cm,调整宫缩。宫口开全1小时阴道检查确定胎位为ROT,头S+2cm,无明显颅骨重叠,产瘤3cm×3cm×1cm,即手转儿头并使助手腹部协助向同侧推胎儿肩部,转胎儿为ROA顺利,继续指导患者用力,在宫口开全近2小时,S+3cm,行产钳助产,顺利。新生儿Apgar评分1分钟、5分钟均为10分,新生儿体重330%。该产妇骨盆出口平面 TO=7.5cm,耻骨弓角度偏小,因此骨盆腔中下段异常导致胎头的内旋转困难,致持续性枕横位。在活跃晚期出现了产程进展缓慢时,应仔细检查、寻找原因,如发现为持续性枕横位应给予纠正胎位并加强宫缩,可能会提前分娩并可能避免产钳助娩。因此在产程中要早期发现枕横位,并需要反复多次、充分、认真地评估头盆关系,对于决定临床处理有着重要的指导意义。另外,在手转胎位时应注意手在阴道内等待2阵宫缩胎头下降后再将手取出,避免宫缩时胎头又转回为枕横位。有一妊娠40+3周孕妇,分娩前估计胎儿体重3600g,骨盆测量正常。活跃早期产程停滞并继发宫缩乏力,行人工破膜术,阴道检查枕右横位,S-1,产瘤直径2cm,帮助产妇朝胎儿背部对侧卧位,并行缩宫素催产。宫口开大7cm,S+1,ROT,产瘤直径2.5cm,排尿困难,导尿300ml,手转胎头至枕前位。宫口开大9cm时,S+1.5,仍为ROT,产瘤直径约3cm,并出现颅骨重叠,此时活跃期已达9小时,改行剖宫产分娩。新生儿出生体重3700g,无窒息。该产妇发生难产的原因可能主要是持续性枕横位,导致相对头盆不称,胎头内旋转及下降遇到困难。由于胎头不能衔接于宫颈,常伴有继发宫缩乏力,使宫口扩张缓慢、活跃期延长。因此在处理枕横位时需要充分、认真地评估头盆关系,避免更大的母儿损伤;④经处理后1~2小时产程仍无进展,或2次手法纠正胎位失败,或再次检查骨盆估计胎头双顶径不能够通过中骨盆及出口平面者均必须以剖宫产结束分娩。
    2第二产程
    持续性枕横位先露达S+3或以下时,若徒手旋转胎头失败可以采用Kielland产钳旋转胎头至枕前位后产钳助娩,也可以用胎头吸引器旋转至枕前位,旋转的同时行牵引,如2次不成功则应行剖宫产术。但需要注意胎头吸引及产钳术对胎儿危害很大,而且有学者认为胎头吸引术引起新生儿颅内出血较产钳术更常见。旋转产钳技术要求高,必须由有经验并能熟练操作的医生进行,术前必须进行详细的阴道检查,明确胎位并再次核对骨盆,若胎头不衔接,宫颈口不能开全、先露仍在S+2以上,或者仔细检查发现骨盆异常者应考虑剖宫产分娩。目前要求避免困难产钳,应使用低位产钳助娩,旋转产钳临床应用已很少。曾有报道因持续性枕横位,手转儿头困难,盲目行旋转产钳,结果导致大脑镰撕裂,新生儿重度窒息死亡的病例。因此在处理枕横位时需要充分、认真地评估头盆关系,避免更大的母儿损伤。
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