Fogarty导管治疗急性动静脉内瘘血栓形成的临床诊

终末期尿毒症患者通常需要血液透析来维持生命,血液透析(hemodialysis),简称血透,通俗的说法也称之为人工肾、洗肾,是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理,通过扩散、对流等多种方式将体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外,达到净化血液的目的,并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的[1]。血液透析的长期通路为自体动静脉内瘘,一个通畅的内瘘能为尿毒症患者在透析中提供足够的血流量,从而达到充分透析的目的,进而提高长期生存率及生活质量,而动静脉内瘘血栓形成是造成内瘘失功的主要原因,本科2009年1月~2012年10月运用Fogarty导管治疗尿毒症急性动静脉内瘘血栓形成患者共36例,现报道如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料
  选取36例均为自体动静脉内瘘成型术尿毒症的患者为研究对象,手术方式均为头静脉桡动脉端端吻合,其中,男21例,女15例,年龄25~66岁,平均(40.6±4.4)岁;按原发病分类:慢性肾炎12例,糖尿病肾病2例,系统性红斑狼疮性肾炎导致的肾衰竭1例,高血压肾损害导致的肾衰竭9例,尿酸性肾病2例,结石及其他因素导致慢性梗阻性肾病8例,其他不明原因导致的肾功能衰竭2例;其动静脉内瘘的使用年限为2~73个月,平均(26.5±14.7)个月。有30例患者系自行发现内瘘杂音及震颤消失,均在6 h内到院就诊后确诊,其余6例患者为透析穿刺时由医护人员发现,具体栓塞时间不详。所有患者发现栓塞后均立刻行前臂超声彩色多普勒检查,其中,32例患者在吻合口静脉端发现血栓,3例患者在内瘘动脉穿刺端发现血栓。
  1.2 方法
  取栓治疗全部在导管室进行。患者仰卧于DSA床,按手术常规方法消毒铺巾,同时暴露内瘘动静脉吻合处,使用臂丛麻醉,按普通介入治疗穿刺手法以4F规格的导管鞘从静脉端穿刺入内瘘中,常规全身肝素化,选用等渗造影剂(渗透压为290~320 mOsm/(kg·H2O)(本科通常选用挪威Nycomed公司的威视派克造影剂)行动静脉内瘘血管造影,了解血栓的位置、大小及血管走行,随后以3F的Fogarty导管在3F微导丝指引下进入血管腔内,以轻柔的方式通过造影血栓的部位,注意导管导丝的位置、走向等是否与之前方向及血管走向一致,以免导管导丝误入血管内膜下造成动脉夹层,确定导管通过血栓以后,向内注入造影剂及肝素盐水,在球囊爆破压力的允许范围内使球囊膨胀,然后从远端缓慢拉出导管,可把血栓或栓子一同带出血管外,操作时注意一定在透视的情况下使水囊始终均匀的与血管壁充分接触,多次反复牵拉将栓子取出,通过多次反复操作,可完全取出血栓,在造影了解血栓已取出后通过留置鞘管向血管内注入尿激酶100 000 U,拔除鞘管,局部压迫止血。返回病房后继续予以每天低分子肝素5000 U皮下注射治疗7 d。
  2 结果
  36例血栓形成患者中,32例在动静脉吻合口处形成血栓,3例在静脉端形成血栓,1例在动静脉均端发现血栓。取出的栓子长度最长为7.3 cm,最短1 cm,平均(5.5±1.8) cm,所有的患者均在溶栓治疗后立刻进行血透透析治疗以清除造影剂对肾功能的损害,其中32例内瘘溶栓效果佳,透析时血流量可达到250 ml/min以上,完全可满足血液透析的需要;3例患者透析时流量不足250 ml/min,但在150 ml/min以上;追踪观察半年后,2例再次发生血栓形成重新手术造瘘治疗,余1例患者透析至今无不良事件发生;1例患者在术后38 h再次栓塞,经全身尿激酶溶栓治疗后仍未通畅,经重新手术造瘘治疗,使用至今血管通畅。其余33例患者出院后追踪观察半年,内瘘通畅,未再发生血栓形成。
  3 讨论
  慢性肾功能衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退,直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征,尿毒症是肾功能衰竭的晚期,目前国内外均以动静脉自身内瘘作为血液透析的永久性血管通路[2]。一个好的动静脉内瘘通常要求为透析时候血流量应当能达到250~300 ml/min,这样才能在短时间内使患者达到充分透析,故内瘘的通畅程度对患者的生存时间及生活质量有重大意义。我国现已步入老龄化社会,且随着人们生活水平的日益提高,原发性肾病的发病率明显下降,而并发于高血压、糖尿病等的肾功能衰竭病例日益增多,患者年龄普遍偏大,血管条件差,且透析前常常合并高血压、高血脂、动脉硬化等基础疾病,故动静脉内瘘血栓形成事件常有发生[3],一旦发生动静脉内瘘血栓需要重新住院手术治疗,极大地影响了尿毒症患者的生活质量。
  一旦患者的动静脉内瘘血栓形成,其内瘘的血管杂音立刻消失,血管震颤减弱,应加强患者的自我保护意识,鼓励其立即到医院就诊并进行相应的检查和处理,本组36例患者经过血管造影证明,彩色多普勒超声检查的可靠性与血管造影有极大程度的相符性,且具有无创伤性、可重复性好等优点,适合在早期开展。能为介入手术治疗提供血栓部位、栓子大小、血管分布情况等提供依据。
 Fogarty球囊导管取栓术由Fogarty1963年首次采用,刚开始是用于全身动脉血管的取栓治疗,此后在血管外科领域得到广泛开展,其使用的导管是一种顶端带有球囊的非常纤细的塑料管,取栓时将血管切开插入导管到血管的远端,打开气囊后将导管向外拖,血栓即可被球囊带出。这种新型的微创手术具有创伤小、疗效确切、恢复快、并发症和围术期死亡率低、可在DSA监视下准确地将导管送达病变所在部位等优点,是目前治疗血管栓塞最好的方法。与急性心肌梗死的治疗原则一样,导管取栓应在发病后尽早进行,因为24 h后血栓形成趋于稳定,与血管内膜粘连,介入治疗通常会有附壁小血栓形成,手术效果不佳,临床上如果发病时间超过1周,则不推荐再行介入手术取栓治疗。本院治疗成功的患者均为自身动静脉内瘘的尿毒症患者,其静脉表浅,且经过长期的动脉化,对于扩张的球囊耐受性明显增加,故适用于Fogarty球囊扩张[4]。从本组的治疗结果分析,笔者有以下体会:①介入治疗治疗时间应越早越好,类似急性心肌梗死的介入治疗,对急性血栓形成的介入治疗应尽量争取在4 h内,因此时血栓常常为白色血栓期,其长度较短,位置基本在吻合口附近,而笔者在实际的血管造影中也证实了此点,如时间过长待血栓将血管腔完全堵塞,红色血栓形成后,栓子常常会延伸到吻合血管的动脉端,尤其在回流静脉血

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管迂曲或者是分支较多者,血栓不易取干净,如果术后抗凝不及时,常常会导致血栓再发;②如果是动脉段已有血栓形成,则其血栓造成的栓塞是持续性的,治疗效果不佳,陈平等[5]观察到血栓一旦在动脉端形成,则效果不佳,笔者观察的唯一1例术后再次发生栓塞的患者便是如此;③麻醉方式不一定选用臂丛麻醉,因既往导管管径较粗,介入治疗时通常要到达肱动脉段,如充气气囊大,易造成动脉血管痉挛,引起患者疼痛[6],采用管径小的3F微导管及微导丝(直径<1.0 mm),对血管刺激较小,临床观察中患者不良反应小,故局部浸润麻醉已经能达到治疗目的,从而减轻患者的负担和痛苦;④在介入手术治疗前,应常规通过行前臂的彩色多普勒检查了解血栓的大小、部位、性质及动静脉内瘘血管的走行,手术者应对栓子的解剖位置了解清楚,并对其并发症如栓子脱落、动脉夹层形成的处理有一定的备案,从而达到安全手术的目的;⑤Fogarty导管插入前,应常规注意使用生理盐水排净导管内气体,如果有条件的话可以使用脑血管造影手术中的“Y”型阀,防止空气栓塞,介入治疗时动作应缓慢轻柔,如操作时间过长,应注意及时补充肝素,操作时导管顶端应尽量从血栓远端通过,从远端释放球囊才能达到最佳的取栓效果,一般上肢的血管栓子不易造成急性栓塞,笔者的经验是如果血栓形成长度>2 cm(大血栓),便有造成急性栓塞的可能,术前应常规放置上腔静脉滤器;⑥取栓术前应常规进行全身肝素化,建议术前检测APTT≤标准值1倍为宜,术后立即行血液透析治疗以防止造影剂对肾功能的损害,使用低分子肝素以有效预防血栓形成[7];⑦既往经典的介入治疗方法为在原吻合血管处切一小口,分别在动静脉端插入Fogarty导管,取栓后再吻合切口[8],因手术方式为切开治疗,故创口较大,患者较痛苦,术后不易愈合,缝合处因全身肝素化常常会有二次出血、感染等并发症的发生,且作为开放性创口很易发生栓塞[6]。笔者通过类似动脉造影的方式留置动脉鞘管,通过鞘管置入扩张球囊、导丝进行治疗,术后立即拔除鞘管,局部压迫止血,与平时透析一样创口较小,对全身刺激小,术后4 h可恢复正常活动,可操作性强。
  综上所述,对于早期的动静脉内瘘血栓形成,DSA引导下使用Fogarty导管进行动静脉内瘘取栓治疗效果好,特别是早期成功率极高,且创伤小,延长了自体动静脉内瘘的使用寿命。
  [参考文献]
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