唐农教授从肺论治血管性痴呆的经验

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唐农教授从肺论治血管性痴呆的经验

  导师唐农教授是广西省名中医,广西中医药大学校长,博士生导师,广西中医药学会内科专业委员会主任委员,从事中医教学、临床工作近三十年。在精研经典、勤于临证的基础上,唐师融合卢氏扶阳学派理论,将其学术思想融入到老年病的诊疗之中,形成了自己的学术观点及独特的诊疗经验。针对血管性痴呆(vaseulardementia,VD),唐农教授另辟蹊径,提出“从肺论治”,指导临床,疗效显著,现将其理论及经验总结如下。
 
  l 血管性痴呆病机血管性痴呆是脑血管病后的主要并发症,其临床表现以智力减退、性格改变、不能独立处理日常工作为特征,属于中医痴呆、呆病、健忘、癫狂等范畴。本病与脏腑功能失调密切相关,病机为脑痿髓空,神机失用,病性属本虚标实,五脏虚衰是其本,肾虚、血瘀、痰浊为其标,呆傻愚笨为其主要表现。其病位在脑,与心肝脾关系密切。中医各家对本病的病因病机见地不一。唐农教授经过多年系统的临床观察、理论探讨及实验研究,认为肺脏虚损及功能失调在血管性痴呆的发生发展过程中的作用不能被忽视,在国内首次提出了肺气虚和浊毒蕴结肠道是VD发生发展和演变过程中的重要因素,进而提出“从肺论治血管性痴呆”的理论。
 
  2 血管性痴呆从肺论治的理论基础
 
  2.1 肺与肾及阳气的关系《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰,故天运当以日光明 ”提示阳气于人体须臾不可离也。《素问·上古天真论》曰:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子?,丈夫八岁肾气实,发长齿更;肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子,”这里的肾气,实际上就是人体之元阳,即肾阳。它贯穿于人体生、长、壮、老、已的整个生命过程,肾阳是五脏六腑之原动力,也是精、气、血、津液输布的原动力。其中,肺属乾金,象天,司宣发肃降,所赖卫耳,而“卫出于下焦”。《灵枢·营卫生会篇》日:“营出于中焦,卫出于下焦。”卫气由中焦水谷精微所化,其标在肺,其本在肾,只有通过肺之宣发布散,才能布达周身,发挥卫外之功。而肾阳为诸阳之源,卫气只有得其资助,方能源源不竭,发挥其卫外的功能。因此,肺卫之气与肾阳关系密切,故在考虑痴呆发病与肺的相关性时,此关系尤其重要。此外,肾藏精,主骨生髓,关系着髓海的盈亏。肾的功能都与其主藏直接相关,因为“肾者主蛰,封藏之本”。而肺属金主收生水,即。肾封藏必须以肺的收为前提,藏实际是收的延续。若肺虚宣降失司,则肾封藏之功难以保障,故肺与肾为母子相生关系理属自然。
 
  2.2 肺与心的关系《素问·灵兰秘典论》:“心者,君主之官, 神明出焉。”肺主气,朝百脉,主治节,通调水道,心主血脉的功能离不开肺参与形成的宗气和朝百脉等功能的配合,故《素问》有“肺者,相傅之官,治节出焉”之说,相傅者,辅佐心君之意也。
 
  2.3 肺与大肠关系问题肺与大肠,皆属于金,一脏一腑,构成表里关系,二者协调配合,共同完成气的宣降功能。肺之正常宣发肃降是保证大肠传导的重要条件,老年人脏腑功能衰退,肺气不足,宣降失职,从而导致大肠不能正常传导。腑滞浊留证,病位主要在大肠。大肠者传导之官,若大肠“传化迟”,如老年人卒中后,风阳上逆,影响大肠的正常传导,或老年人习惯性便秘,糟粕不能及时排出,停滞肠腑产生浊毒,上扰清窍,可使智力、学习记忆功能受到不良的影响。临床流行病学调查显示,腑滞浊留是VD发病的不可忽视的因素。
 
  3 血管性痴呆从肺论治的原则和方法肺为五脏华盖,肺之宣降正常与否直接关系到五脏六腑的正常功能活动,尤其是心肾二脏的功能;此外,肺宣降失常,进一步发展可以产生血瘀、痰阻、浊毒等病理产物。
 
  而肺宣降功能正常应以肺气充盛作为前提,因此,从肺论治VD必须以益肺为主,佐以宣肺降浊。
 
  肺与大肠相表里,六腑以通为用,大肠传导正常是保证肺气宣降正常的重要条件,也是降浊的重要途径。所以,保持大肠通畅是从肺论治VD的一个重要而有效的辅助方法。
 
  在VD的论治中,不能忽视益肺降浊与宣肺的密切关系。益肺辅以宣肺,使补而不滞,标本同治;肺之肃降之于肺气宣发,一升一降,降浊宣肺同用,使升降有序,上下兼顾。故以益肺降浊法论治VD,必须适当佐以宣肺。
 
  4 益肺宣肺降浊方的设计在此理论和原则的基础上,唐农教授提出了益肺宣肺降浊方,主要由附子、人参、石菖蒲、杏仁、苏子、法半夏、田七、酒大黄八味中药组成,本方所列诸药归经,基本上与肺或大肠直接相关,诸药合用,具有较好的益肺宣肺降浊功能。
 
  其中附子温肾,《本草经》日:“附子,味辛,温。主风寒咳逆邪气,温中,金疮,破症坚积聚,血瘕,寒湿,拘挛膝痛,不能行步。”《卢氏药物配合阐述》云:“附子能大温肾水,使火盛而水沸,精化成气,气升于中,五脏得其营养。气升于上,大气最于华盖,化源可降,中下之物皆得滋润,清浊自然分化,气血自然交流。” 附子温肾化气,使水气上行,交于华盖,雾露得降,元气可复,是为君药。人参能大补元气之功,《本草经》云:“人参,味甘微寒,主补五脏,安精神,止惊悸,??开心益智,久服轻身延年。”肺主气,主宣降,朝百脉。肺得人参补益,肺气充盛,其助肾则藏精生髓,助脾则散布精气,助心则资宗气运血脉,助肝则柔筋疏泄,故人参是为佐药,其味甘微寒,亦可佐附子,防附子辛温燥烈之气。“附子得人参,一刚一柔,一阴一阳,引精中之气,由脏而腑而血而气,更能助髓通脑,上之化源有用,而五官灵活,皮色荣润,实水火既济之功也。人参得附子,交阴交阳,互为其用,温气温血,能守能镇。”现代研究认为,附子有强心、扩张血管,增加血流,改善血液循环作用,能明显增加脑血流量,对心、脑有保护作用。人参能抗缺氧、提高学习记忆能力,人参总皂甙能增加大鼠海马突触数量。
 
  法半夏,“气辛微温而烈,采于夏至之半,法制则气平矣。
 
  有降逆之能,通卫之效,化痰消浊。降胃中之逆,引胃与脾相协,使上通而下达,胃中之污秽降归于肠。”《本经》云其:“主伤寒寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆,肠鸣,止汗。”石菖蒲开窍宁神、芳香化浊,《本经》言其:“气味辛温,无毒,主风寒湿痹,咳逆上气。补五脏,通九窍,明耳目,出音声。久服轻身,不忘不迷惑,延年。
 
  益心智,高志不老。”据统计在目前治疗老年痴呆的益智中药中,石菖蒲是使用率最高的药物之一。现代研究认为石菖蒲对痴呆大鼠学习记忆力具有明显的改善作用,并认为其机制可能与石菖蒲的神经元保护作用及突触可塑性有关 。杏仁,“微辛微苦,降逆疏肺,豁痰降中,外通皮腠,下润魄门,能降立肺中之浊。”润下开上,具开宣肺气助血脉的作用,还能润肠通便;苏子,辛温,主下气,行气宽中,上开七窍,下通二便。大黄泻下降浊,《本经》云有:“下瘀血,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,安和五脏。”之功,杏仁与大黄同用,肺与大肠皆通;肺朝百脉,肺气不足,不能正常推动血脉的运行,出现血瘀证,故以田七对治。田七为人参三七,《中药大辞典》言此药归肝、胃、大肠经,《本草再新》言此药归肺。肾二经。此药活血化瘀之功尤佳,研究表 明,三七在抗脑缺血损伤及治疗血管性痴呆方面,显示很大的潜力。
 
  人体气机,有升方降,有降方升,升降正常有序,唯赖一气流通耳。纵观全方,附子与人参合用,温阳化气,既补益脾肺,更资肺卫宣发之源,且温而不燥;石菖蒲开宣肺气,通窍益智;杏仁、苏子降逆肺气,亦能润肠通便;法半夏降胃中之逆,使胃中之污秽降归于肠;大黄泻下降浊,荡涤肠胃,推陈致新;田七活血化瘀,亦有补益之功。诸药合用,有升有降,附子、人参、石菖蒲分别从下焦、中焦、上焦层层通升;杏苏、法半夏、大黄分别从上焦、中焦、下焦步步肃降,一升一降,益肺、宣肺、降浊同用,使补而不滞,升降有序,上下兼顾。因此采用益肺宣肺降浊中药干预治疗VD能取得较满意的效果。
 
  临证时需根据患者不同的症状以此方为基础方辨证加减:如有表证者,可加桂枝汤解表;痰湿明显者,可加二陈汤化痰;肝郁血瘀明显者,可加郁金、元胡、当归、丹参等解郁化瘀。当患者寒、痰、湿、瘀等标证基本缓解后,则以补土填精善后,以宣肺益肺降浊方为基础加黄芪、党参、白术、陈皮、砂仁、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、枸杞子、黄精等。
 
  如此,可使病情稳定,体质增强。
 
  5 病案举例张某某,男,72岁,于2010年10月13日初诊。主诉:行动迟缓,精神呆滞2个月。现病史:患者于2008年患脑出血后右侧肢体活动不利,且记忆力下降及思维反应迟钝逐渐加重,出现记不清自己的年龄,遇亲友想不起称呼,外出迷路,计算能力明显下降,用过的物品找不到,生活不能自理,诊为VD,经多次诊治,效果不明显,求治于唐师。患者右侧肢体活动不利,反应迟钝,生活不能自理,表情呆滞,口舌歪斜,怕冷,记忆力、计算力丧失,纳可,寐差,脘腹胀满,便意频,大便控制力差,不易排,夜尿增多。舌淡红,苔白腻,脉弦滑,沉取见涩脉。中医诊断:呆证。辨证:肾亏气虚,血瘀痰阻证。西医诊断:血管性痴呆。治法:补肾益气,化痰开窍,活血通络。白附片60g(先煎2小时)、干姜30g,生白术15g,人参15g、党参30g,黄芪30g,砂仁15g,石菖蒲20g、法半夏20g、田七15g,淫羊藿15g,炙甘草6g、生姜20g。七付,水煎服,1日1剂,3次/d。二诊(2010年10月20日):饮食较前增加,睡眠好转,夜尿次数减少。舌红,苔薄,脉细。服此方后脾气健运,痰湿得化,但仍肾虚髓空,脑失充润,神明呆滞,故仍补肾填精、健脾益气,前方加陈皮15g、益智仁20g,十付,水煎服,1日1剂,3次/d。三诊(2010年11月3日):经前期治疗,患者诸证明显好转,行走较前有力,一般生活能自理,无故哭笑症状基本控制。
 
  因患者家在外地,就诊不便,嘱带药常服,处方如下:白附片60g(先煎2小时)、生白术15g,人参15g、党参30g,黄芪 30g,陈皮15g,砂仁15g,石菖蒲20g、法半夏20g、田七15g,淫羊藿15g,巴戟20g,菟丝子20g,黄精20g,益智仁20g,炙甘草6g、生姜50g。三十付,水煎服,1日1剂,3次/d。若病情稳定,可续服半年。随访2年,病情稳定,痴呆症状改善,生活可基本自理。
 
  按语:唐农教授认为痴呆病的特征是记忆的不同程度丧失,而记忆的丧失实际上是肾的“藏纳”功能障碍,即收藏不利,则直接影响到信息的存储。而肾之“藏”是以肺之“收”为前提条件的,肺是启动记忆存储过程的关键环节,正如《素问微蕴·耳聋解》所言:“肾主髓,《灵枢·决气》:
 
  谷人气满,淖泽注于骨,补益脑髓,是肾为髓之下源而肺为髓之上源也。肺郁化痰,无缘下生肾水,故骨髓空虚。” 《素问微蕴·惊悸解》亦言:“以神发于魂,肝之魂生则胎心神,故魂含子气而知来,精产于魄,肺之魄结则孕肾精,故魄含子气而藏往。胃土上逆,肺金不降,阴魄浮升,不能并肾精下蛰,故往事遗忘而不藏也。”肾藏精,主骨生髓,关系着髓海的盈亏。肾的功能都与其主藏直接相关,因为“肾者主蛰,封藏之本”。而肺属金主收生水,即肾封藏必须以肺的收为前提,藏实际是收的延续,若肺虚宣降失司,则肾封藏之功难以保障,不能补益脑髓,则记忆自然逐渐减退。
 
  治疗本病既要立足于老年人肾虚精亏之全局,又要着眼于脏腑病变之局部,兼顾补肾与宣肺益肺降浊,才能更好地发挥作用。患者年老年久病,脏腑功能虚弱,气化不力,痰湿凝滞,属虚实夹杂之证。正虚遭邪侵,邪滞更伤正,邪结不祛则正气难复。唐师认为老年疾病无论何证,都难以承受攻伐,因损之极易,培补甚难,应在扶正的基础上进行祛邪,宜缓缓调补,长期渐进,抓主要矛盾,中病辄止。
 
  (作者注:本例患者所用白附片用量为60 g,明显超出药典规定用量。用时需先用冷水浸泡2 h后再先煮2 h,即无附子中毒之忧。)
 
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